Anamnesebogen

für Kinder

Liebe Patienten, herzlich willkommen in unserer Praxis!
Bevor wir uns um Ihre Wünsche kümmern können, benötigen wir noch einige Informationen über Ihr Kind. Neben den Personalien sind dies auch Auskünfte über den allgemeinen Gesundheitszustand Ihres Kindes, welche für eine individuelle und sichere Betreuung sehr wichtig sind. Alle von Ihnen gemachten Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Die “Informationen zur Erhebung personenbezogener Daten“ sind in der Praxis einsehbar.

    1

    Persönliche Daten

    2

    Gesundheitsfragen

    * Pflichtfelder

    Patient Kind

    Geschlecht*männlichweiblichdivers

    Erzeigungsberechtigte(r)*BeideMutterVater

    Kind ist versichert über*:MutterVater

     

    beihilfeberechtigtZahnzusatzversicherungfreiwillig versichert

    Da wir immer bemüht sind, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen, bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 3 Tage vorher abzusagen, falls Sie verhindert sein sollten. Dieses erleichtert uns die Terminplanung.
    Wir bitten Sie, Ihre Krankenversicherungskarte zu jedem Besuch in die Praxis mitzubringen und uns jederzeit anzusprechen, falls Ihnen etwas unklar erscheint.

    Unterschrift*

    Bitte füllen Sie den nachfolgenden Gesundheitsfragebogen gewissenhaft aus.

     

    Hat oder hatte Ihr Kind eine der folgenden Krankheiten?

    Asthma, Atemnot janein

    Chronische Bronchitis janein

    Herzerkrankung janein

    Blutgerinnungsstörungen (z.B. verlängerte Blutung nach der OP) janein

    Diabetes (Zuckerkrankheit) janein

    Genetische Erkrankungen (Zuckerkrankheit) janein

    Hör- und/oder Sehprobleme (Zuckerkrankheit) janein

    Epilepsie janein

    Tumor janein

    Infektionen (Hepatitis/HIV/TBC) janein

    Nimmt Ihr Kind regelmäßig Medikamente ein janein

    Hat Ihr Kind Allergien? janein

    Wünsche

    Ist Ihr Kind in kieferorthopädischer Behandlung? janein

    Bei wem dürfen wir uns dafür bedanken, dass Sie unsere Praxis aufsuchen?

    Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohl fühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.

    Unterschrift* (bei Minderjährigen gesetzl. Vertreter)