Kontakt

Zahnarztpraxis am Rathaus
Konrad-Adenauer-Platz 8
40764 Langenfeld

Tel.: 021 73 / 80 444
Fax: 021 73 / 77 204

info@zahnarztpraxisamrathaus.de
www.zahnarztpraxisamrathaus.de

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Anamnesebogen

für Erwachsene

Liebe Patienten, herzlich willkommen in unserer Praxis!
Bevor wir uns um Ihre Wünsche kümmern können, benötigen wir noch einige Informationen von Ihnen. Neben Ihren Personalien sind dies auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand, die für eine individuelle und sichere Betreuung sehr wichtig sind. Alle von Ihnen gemachten Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

    1

    Persönliche Daten

    2

    Gesundheitsfragen

    3

    Recall-Service

    * Pflichtfelder

    selbst versichertüber Ehemann/-frauüber Vaterüber Mutter

    beihilfeberechtigtZahnzusatzversicherung

    Da wir immer bemüht sind, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen, bitten wir Sie, vereinbarte Termine mindestens 3 Tage vorher abzusagen, falls Sie verhindert sein sollten. Dieses erleichtert uns die Terminplanung.
    Wir bitten Sie, Ihre Krankenversicherungskarte zu jedem Besuch in die Praxis mitzubringen und uns jederzeit anzusprechen, falls Ihnen etwas unklar erscheint.

    Unterschrift*

    Bitte füllen Sie den nachfolgenden Gesundheitsfragebogen gewissenhaft aus.

     

    Medikamentenallergie (z.B. Penicillin) janein

    Andere Allergien janein

    Lungenerkrankungen (z.B. Asthma) janein

    Herzerkrankung janein

    Hoher Blutdruck janein

    Niedriger Blutdruck janein

    Blutgerinnungsstörungen (z.B. verlängerte Blutung nach der OP) janein

    Infektionskrankheiten (Hepatitis/HIV/TBC) janein

    Diabetes (Zuckerkrankheit) janein

    Engwinkelglaukom (Augenkrankheit) janein

    Osteoporose janein

    Krebserkrankung janein

    Künstliche Gelenke oder Herzklappe janein

    Angstzustände janein

    Depressionen janein

    Epilepsie janein

    Welche anderen Erkrankungen, können für uns wichtig sein?

    Nehmen Sie zurzeit Medikamente ein janein

    Besteht ein Pflegegrad janein

    Konsumieren Sie regelmäßig Zigaretten janein

    Konsumieren Sie Alkohol? MäßigHäufigNie

    Für weibliche Patienten: Besteht eine Schwangerschaft? janein

    Bitte teilen Sie uns Änderungen Ihres Gesundheitszustandes unaufgefordert mit.

    Wünsche

    Bei wem dürfen wir uns bedanken, dass Sie uns aufsuchen?

    Wir möchten Sie darauf hinweisen, dass Betäubungsspritzen und Medikamente, die Ihnen während der Behandlung verabreicht werden, Ihre Reaktionsfähigkeit beeinträchtigen können. Sie dürfen daher nach der Behandlung nicht aktiv am Straßenverkehr teilnehmen oder Maschinen bedienen.

    Wir hoffen, dass Sie sich in unserer Praxis wohl fühlen und stehen Ihnen bei Fragen gerne zur Verfügung.

    Unterschrift*

    Um unseren Patienten regelmäßige Kontrolluntersuchungen zu erleichtern, bieten wir die Teilnahme an unserem sogenannten Recall-Service (Erinnerungsservice) an. Sie werden von uns regelmäßig angeschrieben, um Sie/Ihr Kind an die Vereinbarung eines Kontrolltermins zu erinnern.

    Ich wünsche eine Teilnahme am Recall-Service per Postper E-Mailgar nicht

    Die Teilnahme am Recall-Service erfordert das Vorliegen einer schriftlichen Einwilligungserklärung in die Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten zu diesem Zweck (Recall).

    Datenschutzrechtliche Einwilligungserklärung

    für die Verarbeitung personenbezogener Patientendaten gemäß Artikel 6 Absatz 1 lit. a & Artikel 7 DS-GVO

    Falls ein gesetzlicher Vertreter benötigt wird:

    Ich willige in die Verarbeitung* meiner personenbezogenen Datender personenbezogenen Daten des von mir vertretenen Patienten

    zum Zweck der Teilnahme am Erinnerungsservice (Recall) für die vorgenannten Recall-Bereiche ein. Eine Verarbeitung meiner Daten über den genannten Zweck hinaus wird ausdrücklich nicht stattfinden. Ich bin darauf hingewiesen worden, dass ich diese Zustimmung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann (Art. 7 Abs. 3 DS-GVO). Hierzu reicht es aus, dass ich meinen Widerruf der Praxis beispielsweise per E-Mail mitteile. Mir ist bekannt, dass mein jederzeit möglicher Widerruf der Einwilligung die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt (Art. 7 Abs. 3 S. 2 DS-GVO).

    Unterschrift Patient*

    Unterschrift gesetzlicher Vertreter*